|
-----------------------------------------------
Травматическое поражение костных и мягкотканых структур орбиты при сочетанной травме средней зоны лица в последнее время имеет тенденцию к росту. Такие
переломы сопровождаются тяжелой контузией глазного яблока, глазодвигательных
мышц и сосудисто-нервного пучка. Чаще повреждается нижняя стенка орбиты, при
этом, как правило, повреждается тарзо-орбитальная фасция и парабульбарные ткани
смещаются в верхнечелюстную пазуху в значительной степени (до 2/3 объема пазухи). Если методы восстановления костных стенок орбиты известны давно, то восстановление мягкотканых структур орбиты представляет значительную проблему.
Наше исследование базируется на анализе лечения 21 пострадавшего с сочетанной
травмой костей средней зоны лица и повреждением нижней стенки орбиты, находившихся в клинике ЧЛХ и глазных болезней ВГМУ. В 6 случаях данные повреждения
сопровождали перелом верхней челюсти, в 12 – скуловерхнечелюстной перелом и
у 3 пациентов диагностирован изолированный перелом дна орбиты. Все переломы
были оскольчатыми, с дефектом костных и мягкотканых структур. Девяти пациентам
оперативное вмешательство проведено в пределах 10 дней после травмы, у 12 пациентов операции проводились в поздние сроки. Как в предоперационном периоде, так
и после операции больным проводилось комплексное обследование: офтальмостатус,
рентгенографическое исследование, в т.ч. компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией в режимах МРR, MIP, 3D-SR, УЗИ с цифровым доплеровским
картированием. Во всех случаях отмечены пенетрация парабульбарной клетчатки в
гайморову пазуху, явления энофтальма (5-8 мм) и гипофтальма (5-7 мм), диплопии,
ограничения подвижности глазного яблока по вертикали, в четырех случаях зарегистрировано повреждение зрительного нерва в области его канала. У 5 пострадавших
определялся экзофтальм, который мы связываем с возникновением гематомы в момент травмы. Во всех случаях имелись показания к оперативному лечению.
Восстановление дефекта орбиты проводилось следующими материалами:
«Аллоплант»- у 3 пациентов; никелид титановый имплантат - у 3 пациентов; никелид
титановый имплантат и «Аллоплант» - у 2 пациентов; никелид титановый имплантат и
углеродистый войлок - у 5 пациентов; обработанный кожно-жировой аутотрансплатат и никелид титановый имплантат - у 8 пациентов. Всем пациентам с повреждениями костей средней зоны лица проведен открытый остеосинтез традиционными
доступами.
Для фиксации использовались: никелид титановые фиксаторы (г. Томск), титановые мини и микросистемы: («Ламина» г. Арсеньев, «ЛиМ» г.Н. Новгород, «КОНМЕТ» г.
Москва, «Mathys Medical Ltd» Германия, «Mondeal Medical Systems GmBH» Германия),
комбинированным методом с другими видами остеосинтеза.
Для восстановления тканей дна орбиты, доступ был осуществлен в 5 случаях трансконъюктивально, в 16 случаях субпальпебрально. Во всех случаях жизнеспособные
парабульбарные ткани, смещенные в полость пазухи, транспонировали в орбиту, удаляли рубцовые ткани, изготавливали полимерный шаблон (с перекрытием дефекта на
0.5 см), по шаблону формировали имплантат, к нему фиксировали швами материал
для восстановления парабульбарных структур. Подготовленный имплантат помещали
в область дефекта, после фиксации последнего восстанавливали поврежденные глазодвигательные мышцы и тарзоорбитальную фасцию. В послеоперационном периоде
у всех пациентов осложнений воспалительного характера не отмечалось. Благодаря
ригидной фиксации и ранней функциональной нагрузке консалидация отломков достигнута во всех случаях.
Со стороны тканей орбиты отмечено серозное воспаление, которое купировалось
в течение первой недели. У 3 пациентов, в лечении которых были использованы пористые никелид титановые имплантаты в позднем послеоперационном периоде, сохранялись явления гипофтальма и энофтальма, что потребовало последующей операционной коррекции. При использовании материала серии «Аллоплант» в 5 случаях
достигнут положительный функциональный и эстетический результат, в 2 случаях
исчезла диплопия, но сохранялись явления энофтальма, у 3 сохранялись явления диплопии, которые скоррегированы с помощью миопластики. При применении углеродистого войлока в комбинации с никелид титановыми имплантатами в 5 случаях
отмечено сохранение ограничения движения глазного яблока. При использовании
комбинированных способов восстановления тканей орбиты наиболее оптимальной
анатомо-фунциональный результат достигнут у 8 пациентов при применении пористого никелид титана и свободного кожно-жирового лоскута. Пациентам этой группы
не требовалась дополнительная коррекция.
Таким образом, оптимальным материалом, с нашей точки зрения, для восстановления костных структур дна орбиты является никелид титановый имплантат со сквозной
пористостью. Для возмещения парабульбарной клетчатки с целью устранения гипофтальма предпочтительней специально обработанный кожно-жировой аутотрансплантат. Оперативное лечение в ранние сроки приводит к наиболее оптимальным функциональным результатам. Способы комбинированной реконструкции орбиты приводят
к наиболее оптимальным функциональным и косметическим результатам. Это обусловлено тем, что одномоментно могут быть возмещены как стенки орбиты, выполня-
ющие опорную функцию, так и объем параорбитальных тканей. Используемые материалы обладают биосовместимостью и не влияют отрицательно друг на друга.
|